石鼓角山衡阳润福贸易有限公司"5.19"一般高处坠落事故调查报告
2023年7月
目 录
一、事故基本情况 3
二、事故原因分析 7
三、相关单位及人员存在的问题及处理建议 8
四、事故整改和防范措施 9
2023年5月19日11时11分，石鼓区角山镇杨岭社区誉峰小区发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。
依据有关法律法规，经石鼓区政府批准，成立了由区应急局牵头，区纪委监委、区住建局、区卫健局、区公安分局、区总工会和角山镇人民政府参加的石鼓角山衡阳润福贸易有限公司"5.19"一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。
调查组坚持"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和有关单位情况，查明了有关属地政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任；同时调查组提出主要教训和整改措施建议。
调查组认定，石鼓角山衡阳润福贸易有限公司"5.19"一般高处坠落事故是一起因企业售后管理制度不严，作业人员冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。
（一）事故发生单位情况
1.衡阳润福贸易有限公司（以下简称"润福公司"），成立于2016-11-01，法定代表人为常XX。社会统一信用代码：91430408MA4L759D99。经营范围：家用电器销售；厨具卫具及日用杂品批发；五金产品零售；卫生洁具销售；建筑材料销售；机械设备销售；家具销售；办公用品销售；日用电器修理；家用电器安装服务；会议及展览服务；非居住房地产租赁；信息技术咨询服务；建筑工程机械与设备租赁；劳务服务（不含劳务派遣）；装卸搬运；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.石鼓区角山镇卫生院（以下简称"卫生院"）位于衡阳市石鼓区角山镇角山坪街56号，是石鼓区卫健局下属事业单位；法人代表宁X。业务范围：负责全镇公共卫生、预防保健及全科医疗。
（二）人员基本情况
1.常XX：衡阳润福贸易有限公司法人代表。
2.姚X：衡阳润福贸易有限公司业务员，角山卫生院卫生院服务站（十里江湾誉峰国际）中央空调及新风系统项目销售和售后具体负责人，将该项目的售后安装交给刘文兵实施。
3.刘XX：角山卫生院卫生院服务站（十里江湾誉峰国际）中央空调及新风系统项目售后安装负责人，并组织王XX、尹运XX（别名：尹X）实施该项目。
4.王XX（死者）：此次加固工程中负责新风系统的管路安装。
5.何XX：石鼓区角山镇卫生院工会主席，具体负责卫生院服务站（十里江湾誉峰国际）装修。
（三）事故发生经过及救援情况
2023年4月25日，润福公司业务员姚X接卫生院购买中央空调业务，润福公司任命为姚X为本项目经理，他临时委托了不具备法人和空调安装资质的刘XX为卫生院服务站（十里江湾誉峰国际）中央空调和新风系统进行安装，刘XX又找来不具备特种作业资格的（高空作业）王XX、尹XX（别名尹X）进行安装作业。3人于2023年4月27日上午开始进行安装工作，与3名安装工人衔接具体工作的人员为卫生院（甲方）何XX。
2023年5月19日上午9:00时左右，在无明确分工前提下，3名安装人员开始对石鼓区角山卫生院服务站（十里江湾誉峰国际）新风系统进行安装，其中刘XX、尹XX（别名尹X）在一楼安装新风管路，王XX穿拖鞋在二楼脚手架上打膨胀螺丝和新风管路；事发当天朱XX在石鼓区角山卫生院服务站（十里江湾誉峰国际）在二楼卫生间装门套，何XX在二楼卫生间贴墙砖。朱XX听到外面有动静，脚手架有摇晃的声音，灯灭了，朱志龙当时就从卫生间里面的楼梯下来了，发现死者（王XX）已经躺在地上，呼吸很沉重，然后马上就打电话给于XX（装修工工头）过来。看到死者躺在地上人已经无意识并且眼部出现了充血情况。他在现场大声呼喊了两声"师傅"无反应，他在门口的平台处大声喊另外两名空调安装工，然后他们立即从一楼脚手架上下来到了现场。看到死者仰面摔倒，头部着地，心跳微弱（见附图一），刘文兵赶紧于11时11分拨打110和120。
11点15分120赶到现场十里江湾誉峰门口，同时通知刘XX去接他们来现场。差不多同时段角山卫生院工会主席何XX和派出所也赶到了事发现场。120人员抵达进行初步抢救，但经心肺复苏抢救后医生反馈死者瞳孔已经扩散同时询问是否还进行抢救。当时在场的角山卫生院何XX和两名空调安装工都说要抢救，于是120就将死者运送至附一医院。尹XX（别名尹X）随120车去了附一医院，经医院抢救50多分钟后，宣布死亡。角山镇对该起事故及时进行了上报，并组织死者家属和涉事单位进行了善后处置。事故调查组认为此次事故应急处置得当，未造成伤亡扩大和较大舆论影响。
（四）事故现场勘查及询问情况
1、事故发生在石鼓区角山卫生院服务站（十里江湾誉峰国际）二楼输液大厅，输液大厅高度5米左右，事发脚手架高度3.4米，宽0.9米，长1.85米（见附图二）。脚手架二层脚手板有二块，宽0.4米*2＝0.8米。三层脚手板只有一块，宽0.4米。脚手架二层交叉连接钢管（空心）长2.1米，在脚手架三层打膨胀螺丝和安装新风管路作业受到一定的限制。地面上掉落男式拖鞋左脚一只，脚手架二层掉男式拖鞋右脚一只（见附图三）。
2、事发脚手架正面从左至右二层交叉连接钢管由上至下0.66米处弯曲（见附图四），与原有交叉连接钢管比对，事发点弯曲光滑无灰尘，有踩踏迹象（见附图五）。
3、事发脚手架左边离门0.5米，右边离门0.28米（见附图六）。
4、问询参与在事发现场人员得知：事发当天三个空调安装工在高空作业时未佩载安全帽、救生绳安全防护用品，死者王XX穿拖鞋在脚手架上高空作业。
5、王XX在脚手架上面向东方左脚在脚手板上，右脚踏交叉连接钢管上，双手在顶上安装新风管路。
（五）人员伤亡和经济损失情况
1.王XX，男，身份证号43XXXXXXXXXXXXXXXXX，人员死亡（见附图七）。
2.经济损失由于死者家属和涉事方初步达成了赔偿协议，尚有争议，需要走法律诉讼程序，具体经济损失暂无法计算。
（一）直接原因分析
通过事故现场勘查、问询分析，认定本次事故直接原因为：
1.人的不安全行为。王XX在石鼓区角山卫生院服务站二楼输液大厅脚手架（高3.4米）上高处作业（安装新风管路），未扣安全绳，未佩戴安全帽，冒险作业，右脚踩脚手架正面从左至右二层交叉连接钢管由上至下0.66米处打滑跌落地面，导致事故的发生。1
2.物的不安全状态。事发脚手架的安装不符合要求2。作业层未铺满脚手板，脚手架作业外边缘未设置防护栏杆和挡脚板。
（二）间接原因分析
王XX进行高处安装作业，未经专门培训并取得相应资格，冒险作业；刘XX在明知王XX未取得相应资格的情况下，仍安排其从事高处作业。3
衡阳润福贸易有限公司对售后安装人员的资质把关不严，未约定相关安全管理事项，对售后安装现场疏于监管，没有提供安全防护设备设施。
1.衡阳润福贸易有限公司：未制定售后安装安全管理制度，对售后安装安全工作漏管失控。建议由石鼓区应急管理局依法处理。
2.王吉宁：未穿戴劳动防护用品，使用不合格的脚手架，明知自己无相应资格，仍冒险作业。由于已在事故中死亡，建议免于追责。
3.刘XX：明知王XX、尹XX未经专门培训取得相应资格，仍安排其从事高处安装作业。建议由区应急管理局依法对其进行处理。
4.姚X：将售后安装业务委托给没有相关资质的个人刘XX，且未明确双方相关安全生产责任，建议由衡阳润福贸易有限公司对其个人进行处理。
5.石鼓区角山镇卫生院：对两家公司在同一场所同时开展装修和空调设备、新风系统安装没有签订统一安管管理协议，明确相应安全生产职责，对现场存在的不合格脚手架没有清理。建议由区卫健局对其主要负责人进行约谈。
6.角山镇杨岭社区：未严格落实《石鼓区安全生产"五全一常态"机制实施补充办法》要求，开展门店三包巡查工作，建议由角山镇依规处理。4
（一）衡阳润福贸易有限公司召开一次全职工安全生产会议，通报本次事故，让员工从上此次事故中深刻吸取教训，引以为戒，坚决防范和遏制类似事故再次发生。同时，润福贸易公司要进一步完善和和严格落实安全生产责任制、及各项规章制度，加强安全隐患排查整治，加强安全生产培训教育，提高从业人员对事故预防等知识的掌握，提高企业员工的安全意识和应急处置能力。
（二）区卫健局召开一次医疗卫生单位安全生产专题工作会议，通报事故情况，吸取事故教训。加大对本行业、本领域医疗卫生单位的管理力度，对重点医疗卫生单位、重要生产环节的生产安全紧抓不放，进一步强化落实医疗卫生单位的安全生产主体责任。结合此次事故的教训，举一反三，对所管辖医疗卫生单位进行安全检查和隐患排查，防止类似事故的发生。
（三）区住建局要加强对小区物业公司的监管、督促、提醒、警示，要求物业公司切实强化小区物业区域内装修、空调安装的监督管理，并开展装修安装安全专项检查，督促装修和安装施工落实安全防范措施。
附图一
附图二
附图三
附图四
附图五
附图六
1 根据《高处作业分级》（GB/T3608）的规定，脚手架高度3.4米，属于一级高处作业。
2 事发脚手架的安装不符合《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022)第4.4.4.1、4.4.4.4项的要求。4.4.4.1作业脚手架、满堂支撑脚手架、附着式升降脚手架作业层应满铺脚手板，并应满足稳固可靠的要求。当作业层边缘与结构外表面的距离大于150mm时，应采取防护措施。4.4.4.4脚手架作业层外边缘应设置防护栏杆和挡脚板。
3 《中华人民共和国安全生产法》第三十第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件特种作业目录3高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。
4 《石鼓区安全生产"五全一常态"机制实施补充办法》第二十七条 各镇、街道要在原有网格基础上进行细化，将辖区门店商户按路段划分成若干小网格，每个网格明确1名安全员，实行责任"三包"（包巡查、包宣传、包上报），开展巡查和情况登记。